Заявление о приеме в ДОО на образовательную программу

Решение руководителя

Заведующему БМАДОУ № 41 Садовниковой Н.А.
от_____________________________________________________________

____________________
____________________

Фамилия имя отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Документ, удостоверяющий личность родителя
(законного представителя) _______________________________________
№ ________________ выдан _____________________________________
_______________________________________________________________

заявление (инд. № _________)
Я,________________________________________________________________________________________,
(Фамилия имя отчество (при наличии))

являясь родителем (законным представителем)__________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

_______________________________________________________________дата рождения ________________,
свидетельство о рождении серия___________ номер_________________, дата выдачи ______________,
адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:
индекс_____________,
область______________________________,
город_____________________,
пос._____________________, улица __________________________, дом № ________, квартира № ________,
прошу зачислить ребенка в дошкольную образовательную организацию на обучение по образовательным
программам дошкольного образования.
Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии):___________________________________
___________________________________________________________________________________________
Выбираю язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русский язык как родной язык __________________________________________________________________
(указать язык)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
(подчеркнуть) – есть / нет.
Желаемый вид направленности группы (отметить любым значком):


общеразвивающая



компенсирующая ____________________________________________________________________



оздоровительная _____________________________________________________________________



комбинированная ____________________________________________________________________

(указать особенность развития)
(указать направленность оздоровления)
(указать особенность развития)

Необходимый режим пребывания ребенка (отметить любым значком):
 Полный день (10,5-12 часов)
 Круглосуточного пребывания (24 часа)
 Кратковременного пребывания (до 5 часов)
 Сокращенного дня (8-10 часов)
 Продленного дня (13-14 часов)
Желаемая дата приема ребенка на обучение ________________________.
Фамилию (-ии), имя (имена), отчество (-а) (последнее при наличии) братьев и (или) сестер,
проживающих в одной с ребенком семье и имеющих общее с ним место жительства
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Данные о родителях (законных представителях) ребенка:
Мать:_______________________________________________________________________________________________,
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))

______________________________________

____________________________________________________

(контактный телефон (при наличии))

(адрес электронной почты)

Отец:_______________________________________________________________________________________________,
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))

______________________________________

____________________________________________________

(контактный телефон (при наличии))

(адрес электронной почты)

Законный представитель:
______________________________________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))

_____________________________________

_______________________________________________________

(контактный телефон (при наличии))

(адрес электронной почты)

__________________
Дата

_______________________
подпись заявителя

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, уставом образовательной организации, с
образовательными программами, документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, с распорядительным актом органа местного самоуправления Березовского городского округа о
закреплении образовательных организаций за конкретными территориями Березовского городского округа, правами и
обязанностями воспитанников ознакомлен(а).
__________________
Дата

_______________________
подпись заявителя

Согласие родителя (законного представителя) на использование и обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, то есть
совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от
27 июля 2006 г. N 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных
нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в любой момент по соглашению сторон. В случае
неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением.
По письменному запросу имею право на получение информации, касающейся обработки персональных данных
(в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ).
"___" _______________ 20

г.

________________
(Подпись)

________________________
(ФИО)

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
"___" _______________ 20

г.

________________
(Подпись)

________________________
(ФИО)

РАСПИСКА В ПОЛУЧЕНИИ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим подтверждается, что «____» ______________ 20____г. уполномоченным лицом БМАДОУ № 41
____________________________________________________________________________________________
(Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

приняты документы
от __________________________________________________________________________________________
(Фамилия имя отчество (при наличии) родителя (законного представителя))

на обучающегося (воспитанника)________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество (при наличии), дата рождения)

согласно перечня:
1)
заявление о приеме ребенка в Образовательную организацию, индивидуальный № _____________
от «___»_________ 20__г.
2)
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3)
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
4)
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
5)
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
6)
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
документы сдал: ________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________
подпись родителя (законного представителя)

документы принял: ____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________
подпись

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)