Заявление на дополнительные образовательные программы

Рег. № ______

Приложение № 1
Заведующему БМАДОУ № 41
Садовниковой Н.А.
от ______________________________________
_________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)

Заявление
о приеме обучающегося в БМАДОУ № 41
на обучение по дополнительной общеразвивающей программе
Прошу принять ________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

на обучение _________________________________________________________________________
(название дополнительной общеразвивающей программы)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________в объединение
Номер сертификата дополнительного образования ______________________________________
(при его наличии)

Данные о ребенке:
Дата рождения "___"________________ ________года рождения,
место жительства ребенка: __________, ___________________________, ______________________,
(индекс)

(область)

(город)

_____________________________________, __________, ______________, _____________.
(улица)

(дом)

(корпус)

(квартира)

место обучения (ОУ, класс/ ДОУ): ______________________________________________________
Данные о родителях (законных представителях):
Мать
_____________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________________________________________________
(Адрес места жительства, с указанием индекса)
_______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
(Контактный телефон)

Отец
_____________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________________________________________________
(Адрес места жительства, с указанием индекса)
_______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
(Контактный телефон)

Законный представитель
_____________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________________________________________________
(Адрес места жительства, с указанием индекса)
_______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
(Контактный телефон)

_______________
(Дата)

__________________________
(Подпись заявителя)

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательной
программой и документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, правами и обязанностями учащихся ознакомлен (а).
_______________
__________________________
(Дата)

(Подпись заявителя)

Заявление о приеме на обучение
Согласие родителя (законного представителя) на использование
и обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________________________________,
проживающ (___) по адресу____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
паспорт __________ № _____________________, выдан «______» _______________ 20____г.
кем_________________________________________________________________________________,
являясь родителем (законным представителем) ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
проживающего по адресу______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ
«О персональных данных» даю свое согласие на обработку персональных данных, а именно:
фамилия, имя, отчество;
сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);
место жительства;
номер телефона;
фамилия, имя, отчество ребѐнка;
дата рождения ребѐнка;
место жительства ребѐнка;
номер телефона ребѐнка;
сведения о записи на программы дополнительного образования и их посещении.
Образовательной организации Березовское муниципальное автономное дошкольное
учреждение «Центр развития ребенка – Детский сад № 41», юридический адрес, которого:
623700, Свердловская обл., г. Березовский, ул. Исакова, д. 21, в целях организации обучения в
рамках договора об образовании на обучение по дополнительным образовательным программам.
Предоставляю право осуществлять обработку с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление персональных
данных иным участникам системы персонифицированного дополнительного образования в целях,
определенных настоящим согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных. Данное Согласие действует с момента подписания и до истечения сроков,
установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также может быть
отозвано по письменному заявлению.
"_____" _______________ 20____г.

__________________
(Подпись)

_____________________________
(ФИО)

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 г.
№ 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных
данных мне разъяснены.
"_____" _______________ 20____г.

__________________
(Подпись)

_____________________________
(ФИО)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)